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2 入力情報確認
3 資料請求完了

資料請求

お客さま情報・ペット情報入力

「うちの子」「うちの子ライト」のパンフレット等を無料でお送りいたします。

【セット内容】

⚫︎パンフレット　⚫︎ペット保険のポイント
⚫︎申込書および申込書記入例
⚫︎重要事項説明書　⚫︎返信用封筒

住所は資料送付先をご入力ください

お名前（漢字）必須: 姓をご入力ください。姓を正しい形式でご入力ください。姓は25字以内でご入力ください。名をご入力ください。名を正しい形式でご入力ください。名は25字以内でご入力ください。

お名前（カナ）必須: セイをご入力ください。セイはカタカナでご入力ください。セイは25字以内でご入力ください。メイをご入力ください。メイはカタカナでご入力ください。メイは25字以内でご入力ください。

郵便番号必須: 郵便番号をご入力ください。郵便番号を正しい形式でご入力ください。

都道府県必須: 都道府県を選択してください。

市区町村名必須: 市区町村名をご入力ください。市区町村名は100字以内でご入力ください。

番地以降必須: 番地以降をご入力ください。番地以降は100字以内でご入力ください。

メールアドレス必須: メールアドレスは必須です。メールアドレスが不正です。メールアドレスは128字以内でご入力ください。

※ドメイン指定受信を設定されている方は、ipet-ins.comをお申込み完了前に受信設定してください。

電話番号必須: 電話番号は必須です。電話番号を正しくご入力ください。固定電話は10桁、それ以外は11桁でご入力ください。

性別任意: 男性女性

生年月日任意: 年

月日

生年月日を正しくご選択ください。生年月日は過去日でご入力ください。

ご加入検討頭数必須: 申込書は申込頭数分ご記入いただく必要があり、必要数の申込書を同封します。

ご加入検討頭数を選択してください。

ご検討されているペットの種類必須: 犬猫

複数頭ご検討されている場合は、代表して1頭の情報をご入力ください。

ペットの種別をご選択ください。

ペットの品種必須: {{dog.name}} {{editMixDogBreedName(dog.code, dog.name)}}

{{cat.name}}

ペットの品種名をご選択ください。

ペットの生年月日任意: 年月日

ペットの生年月日を正しくご選択ください。ペットの生年月日は過去日でご入力ください。補償開始日でのペットの年齢が13歳以上の場合はご加入できません。

現在アイペット損保のペット保険を契約していますか？任意: 契約中未契約

今加入を検討している商品任意: 通院・入院・手術を幅広く補償

［ペット医療費用保険］高額になりがちな手術費用に特化

［ペット手術費用保険］

※保険商品を決めていない場合は選択不要です。

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お手元にチラシ・ハガキ等の資料をお持ちの方は、記載されている代理店（チャネル）コードをご入力ください。
※代理店（チャネル）コードが不明の場合は入力不要です。

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メールアドレスは必須です。メールアドレスが不正です。メールアドレスは128字以内でご入力ください。
電話番号は必須です。電話番号を正しくご入力ください。固定電話は10桁、それ以外は11桁でご入力ください。
生年月日を正しくご選択ください。生年月日は過去日でご入力ください。
ご加入検討頭数をご選択ください。
ペットの種別をご選択ください。

ペットの品種名をご選択ください。

ペットの生年月日を正しくご選択ください。ペットの生年月日は過去日でご入力ください。補償開始日でのペットの年齢が13歳以上の場合はご加入できません。
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